Page 50 - Kneipp-Verein Aachen - Jahresprogramm 2019 _V1.2

SEPA-Lastschriftmandat

Name des Zahlungsempfängers:
Kneipp-Verein Aachen 1894 e.V.

Boxgraben 73
52064 Aachen

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE30ZZZ00000462507

Mandatsreferenz: Ihre Mitgliedsnummer

für Mitgliedschaft von: ………………………………………………………………………………………………..…..
Name des Mitglieds bzw. Hauptmitglieds

SEPA-Lastschriftmandat:
Ich/Wir ermächtige/n den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom oben
genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart:  Wiederkehrende Zahlung  Einmalige Zahlung

Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber/-in):
……………………………………………………………………………………………………………………………..……...
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber/-in)

Bankverbindung des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber/-in):

IBAN

BIC
(Angabe des BIC kann entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt)

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Ort Datum (TT.MM.JJJJ)

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Unterschrift/en des/der Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber/-in)